Pourquoi l’imagerie peut être normale en cas d’acouphène pulsatile

Quand l’examen d’imagerie est rassurant mais que le bruit est toujours là

Un acouphène pulsatile est un son qui semble battre au rythme de votre cœur. Certaines personnes présentent aussi en même temps un sifflement, un bourdonnement, un ronronnement ou un souffle constant. Il peut être frustrant que plusieurs examens, tels qu’une ARM, une VRM, un angio-TDM, une TDM des rochers ou une imagerie du cou, reviennent globalement normaux alors que le symptôme persiste.

Un examen d’imagerie normal ou rassurant a une réelle valeur. Il peut aider à exclure de nombreuses causes graves, comme un anévrisme volumineux, une obstruction importante d’un vaisseau sanguin, une tumeur évidente, un saignement aigu ou une infection majeure. Mais un acouphène pulsatile peut parfois provenir de modifications subtiles du flux sanguin, de petites connexions vasculaires, d’anomalies liées aux veines ou de minuscules différences osseuses près de l’oreille. Ces éléments peuvent nécessiter une relecture très ciblée de l’imagerie, un examen par un spécialiste ou des tests auditifs pour être correctement interprétés.

Cet article est une information générale, et non un diagnostic. Vos propres résultats doivent être interprétés par votre clinicien et par le radiologue qui a examiné l’ensemble des images.

Pourquoi plusieurs examens d’imagerie peuvent être utilisés

Aucun examen ne voit tout avec la même précision. Chaque test est conçu pour répondre à une question différente. C’est pourquoi une personne présentant un acouphène pulsatile peut avoir plus d’un type d’imagerie, en particulier si le son est unilatéral, synchrone avec le pouls, s’aggrave ou peut être entendu par un clinicien à l’aide d’un stéthoscope.

ARM : principalement pour examiner les artères

Une ARM, ou angiographie par résonance magnétique, examine les artères. Au niveau de la tête, elle est souvent utilisée pour rechercher des anévrismes, un rétrécissement important, une occlusion ou des connexions anormales évidentes entre artères et veines. Une ARM cérébrale rassurante est utile, car elle rend moins probable une cause artérielle majeure.

Cependant, une ARM cérébrale de routine sans injection de produit de contraste peut ne pas évaluer complètement les veines, les petits os autour de l’oreille, les conduits auditifs internes ou les vaisseaux du cou. Elle peut également ne pas détecter toutes les fistules artérioveineuses durales subtiles, qui sont des connexions anormales impliquant les vaisseaux de l’enveloppe du cerveau. Si les symptômes restent préoccupants, un spécialiste neurovasculaire peut décider si une imagerie plus ciblée est nécessaire.

VRM : examiner le drainage veineux

Une VRM, ou veinographie par résonance magnétique, se concentre sur les grosses veines qui drainent le sang du cerveau, notamment les sinus transverses et sigmoïdes ainsi que les veines jugulaires supérieures. Elle peut aider à rechercher une thrombose des sinus veineux, une obstruction veineuse majeure et certaines formes de rétrécissement veineux.

La VRM peut être limitée par des artefacts de flux et par une asymétrie normale. Un côté peut naturellement être plus large ou plus dominant que l’autre. Un léger rétrécissement régulier ou une variation de flux peut être incertain sur les images de projection et nécessiter une analyse attentive des images sources. La VRM peut également ne pas montrer de minuscules défauts osseux autour du sinus sigmoïde ou du golfe jugulaire, car il s’agit de détails osseux plutôt que de détails du flux veineux.

Angio-TDM et veino-TDM : des images détaillées des vaisseaux par TDM

L’angio-TDM, ou angiographie par tomodensitométrie, utilise un produit de contraste et la TDM pour montrer les artères en détail. La veino-TDM est similaire, mais elle est synchronisée ou reconstruite pour évaluer les veines. L’angio-TDM de la tête et du cou peut être très utile pour vérifier les principales artères, les dissections, les anévrismes, les sténoses de haut grade et certaines malformations vasculaires.

Toutefois, même un angio-TDM rassurant peut ne pas résoudre complètement toutes les préoccupations liées à un acouphène pulsatile. Certains problèmes de paroi des sinus veineux, de petits diverticules du sinus sigmoïde, des variantes subtiles du golfe jugulaire ou des shunts à bas débit peuvent être difficiles à voir, sauf si l’examen est adapté à la question posée et relu par une personne expérimentée dans l’imagerie des acouphènes pulsatiles.

TDM des rochers : les détails osseux fins près de l’oreille

Une TDM haute résolution des rochers est souvent utilisée pour évaluer l’oreille moyenne, les cellules mastoïdiennes, les osselets, les structures osseuses de l’oreille interne et les parois osseuses autour des vaisseaux sanguins voisins. Elle peut aider à rechercher des affections telles qu’une déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, une érosion de type cholestéatome, des masses de l’oreille moyenne, une déhiscence de la plaque sigmoïde ou un golfe jugulaire haut situé ou déhiscent.

Mais une TDM des rochers n’est pas la même chose qu’un bilan vasculaire complet. Elle peut montrer magnifiquement l’environnement osseux tout en étant moins complète pour les anomalies subtiles du flux sanguin. C’est pourquoi la TDM des rochers et l’imagerie vasculaire peuvent se compléter.

TDM du rachis cervical ou du cou : utile, mais pas un bilan complet des acouphènes

L’imagerie du cou peut montrer des changements de type arthrosique, une dégénérescence discale, des becs osseux ou une calcification de l’artère carotide. Ces constatations peuvent être importantes pour les douleurs cervicales, les symptômes nerveux ou les discussions sur le risque cardiovasculaire. Mais une TDM centrée sur le rachis cervical n’est généralement pas conçue pour évaluer complètement un acouphène pulsatile.

Si des processus styloïdes allongés ou des ligaments stylo-hyoïdiens ossifiés sont observés, certaines personnes s’interrogent sur une compression de la veine jugulaire interne. Ce sujet est complexe. La longueur du processus styloïde à elle seule ne prouve pas une compression et n’explique pas un acouphène. La pertinence dépend des symptômes, du côté concerné, de la position de la tête, de l’anatomie veineuse et de l’existence ou non d’un véritable rétrécissement avec des effets de pression veineuse en amont. Cela est généralement interprété par des spécialistes ORL, en neuro-otologie, en neuroradiologie ou en neurovasculaire, à partir de l’ensemble des examens d’imagerie.

Comment un rétrécissement veineux ou des variantes du golfe jugulaire peuvent-ils passer inaperçus ?

Certaines anomalies sont subtiles parce qu’elles se situent à la frontière de plusieurs spécialités : l’anatomie de l’oreille, l’os de la base du crâne, les veines cérébrales et les vaisseaux du cou. Un golfe jugulaire proéminent, un sinus sigmoïde dominant, un léger rétrécissement transverse-sigmoïde ou une possible compression veineuse peuvent être mentionnés sur un examen et pas sur un autre. Cela ne signifie pas toujours qu’un problème a été manqué. Cela peut signifier que la constatation est une variante normale, qu’elle est mal visible avec ce type d’examen ou qu’elle n’est pas clairement liée au symptôme.

Par exemple, l’IRM peut suggérer un golfe jugulaire proéminent, mais une TDM peut être nécessaire pour voir si le revêtement osseux est aminci ou absent. La VRM peut montrer une possible variation de flux, mais une veino-TDM ou des tests par cathéter ne peuvent être envisagés que si le tableau clinique suggère fortement une cause veineuse liée à la pression. L’angio-TDM peut exclure une maladie artérielle majeure tout en laissant des questions sur de petites anomalies de la paroi veineuse.

Pourquoi l’ORL, la neuro-otologie et l’audiologie viennent souvent ensuite

L’imagerie n’est qu’une partie de l’évaluation. L’étape suivante est souvent un examen centré sur l’oreille et des tests auditifs formels. Un ORL ou un neuro-otologiste peut rechercher des signes au niveau de l’oreille moyenne, des mouvements du tympan, des signes de dysfonction de la trompe d’Eustache et des indices suggérant que le son est généré près de l’oreille.

Les tests audiologiques peuvent identifier des profils de perte auditive qui ne sont pas évidents au quotidien. Ils peuvent inclure une audiométrie tonale, des tests de compréhension de la parole, une tympanométrie et parfois des examens supplémentaires de l’oreille interne. Cela compte, car un acouphène constant est souvent lié à des changements du système auditif, tandis qu’un acouphène pulsatile soulève des questions supplémentaires concernant le flux sanguin ou la pression près de l’oreille.

Les spécialistes posent aussi des questions très pratiques : le son est-il d’un seul côté ou des deux ? Correspond-il au pouls ? Change-t-il lorsque vous tournez la tête, appuyez doucement sur le cou, faites de l’exercice, vous allongez ou vous levez ? Y a-t-il une perte auditive, une sensation d’oreille pleine, des étourdissements, des maux de tête, un changement de la vision ou des symptômes neurologiques ? Ces détails aident à décider si une imagerie supplémentaire est utile et quel examen est le plus approprié.

Ce que peut signifier, ou non, une imagerie rassurante

Une imagerie globalement normale peut être un bon signe. Elle peut signifier qu’il n’y a pas de masse évidente, de processus osseux destructeur, d’anévrisme majeur, de gros caillot, de rétrécissement artériel de haut grade ou de problème cérébral aigu. De nombreuses personnes ayant des acouphènes ne présentent pas d’anomalie dangereuse à l’imagerie.

En même temps, une imagerie normale ne signifie pas que le symptôme est imaginaire. Elle ne fournit pas toujours non plus une explication unique. Les acouphènes peuvent provenir de changements du système auditif, du flux vasculaire près de l’oreille, de troubles liés à la pression, de facteurs liés à la mâchoire ou au cou, d’effets de médicaments, ou de plusieurs facteurs contributifs en même temps.

• Demandez ce que l’examen était conçu pour exclure. Une ARM cérébrale, une VRM, un angio-TDM et une TDM des rochers répondent à des questions différentes.
• Demandez si le côté d’une éventuelle variante correspond au symptôme. Une variante veineuse du côté gauche peut être plus pertinente si le son est du côté gauche.
• Demandez si les images sources ont été relues. Certaines anomalies subtiles ne sont pas fiables sur les seules images reconstruites.
• Demandez si un bilan audiologique a été réalisé. Les résultats des tests auditifs peuvent guider l’étape suivante.

Quand en parler à votre médecin

Parlez-en à votre médecin, à un ORL, à un neuro-otologiste, à un neurologue ou à un spécialiste neurovasculaire si l’acouphène pulsatile persiste, est unilatéral, s’aggrave ou reste inexpliqué après l’imagerie initiale. Apportez les comptes rendus radiologiques officiels et, lorsque c’est possible, les images elles-mêmes pour relecture.

Consultez en urgence si l’acouphène s’accompagne d’une perte auditive soudaine, d’une nouvelle faiblesse ou d’un engourdissement, d’une paralysie faciale, de difficultés à parler, d’un mal de tête soudain et intense, d’un malaise avec perte de connaissance, d’une nouvelle perte de vision, d’une confusion ou d’un vertige sévère d’apparition récente. Ces symptômes peuvent signaler des affections nécessitant une évaluation rapide.

N’oubliez pas : ces informations sont destinées à l’éducation générale et ne constituent pas un diagnostic. La meilleure étape suivante dépend de vos symptômes, de l’examen clinique, des résultats des tests auditifs et de l’interprétation radiologique complète.