Co oznacza osteonekroza biodra?

Osteonekroza biodra, nazywana również martwicą jałową, oznacza uszkodzenie części głowy kości udowej — kulistego zakończenia znajdującego się w górnej części kości udowej — wskutek niedostatecznego dopływu krwi. Kość jest żywą tkanką. Gdy jej ukrwienie ulega zmniejszeniu, zajęty obszar może z czasem osłabnąć.

Osteonekroza może pozostać niewielka i stabilna, ale może również postępować. Jeśli osłabiona kość pod powierzchnią stawową nie jest już w stanie przenosić normalnych obciążeń, zaokrąglona głowa kości udowej może ulec spłaszczeniu lub zapadnięciu. Może to prowadzić do uszkodzenia chrząstki i rozwoju wtórnych zmian zwyrodnieniowych.

Do możliwych czynników ryzyka należą przebyty uraz biodra, długotrwałe stosowanie kortykosteroidów lub przyjmowanie ich w dużych dawkach, nadmierne spożywanie alkoholu, niektóre choroby krwi, choroby autoimmunologiczne oraz określone metody leczenia. W innych przypadkach nie udaje się ustalić wyraźnej przyczyny.

Sformułowanie w opisie MRI sugerujące osteonekrozę samo w sobie nie wskazuje, jak zaawansowana jest choroba. Najważniejsze jest rozróżnienie, czy głowa kości udowej nadal zachowuje prawidłowy kształt, czy zaczęła się zapadać.

Jak może wyglądać wczesna osteonekroza w MRI

MRI może wykryć zmiany wewnątrz kości, zanim staną się one widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Typowym wczesnym objawem jest zakrzywiona lub serpiginowata linia w obrębie głowy kości udowej. Określenie „serpiginowata” oznacza po prostu krętą lub wężowatą. Opisuje granicę między zajętym obszarem a bardziej prawidłowym szpikiem.

Radiolodzy poszukują spójnego obrazu w kilku sekwencjach MRI. Możliwe wczesne zmiany obejmują:

Geograficznie odgraniczony lub serpiginowaty obszar nieprawidłowego sygnału szpiku pod powierzchnią stawową
Linię o niskim sygnale wyznaczającą granicę części zajętej kości
Zmiany w obrazach uwrażliwionych na płyn, przemawiające za aktywną reakcją kości
Zachowanie prawidłowego, zaokrąglonego obrysu głowy kości udowej
Brak jednoznacznego złamania podchrzęstnego lub zapadnięcia

Subtelna zmiana sygnału widoczna tylko w jednej sekwencji może zostać opisana jako niejednoznaczna lub niepotwierdzona. Nie jest to równoznaczne z ostatecznym rozpoznaniem. Szum obrazu, nierównomierne tłumienie sygnału tłuszczu, ułożenie pacjenta oraz prawidłowa zmienność obrazu szpiku mogą czasami przypominać chorobę. Pewność oceny wzrasta, gdy zmiana znajduje się w typowej lokalizacji i jest widoczna w wielu rodzajach obrazów.

Co oznaczają obrzęk i płyn w stawie

Obrzęk szpiku kostnego oznacza wzmożony sygnał związany ze zwiększoną zawartością płynu wewnątrz kości. Może towarzyszyć osteonekrozie, zwłaszcza gdy biodro jest poddawane obciążeniom mechanicznym, ale nie jest dla niej swoisty. Obrzęk może również występować w przebiegu zmian zwyrodnieniowych, urazu, reakcji przeciążeniowej, złamania, stanu zapalnego lub zakażenia.

Wysięk w stawie biodrowym oznacza obecność nadmiaru płynu w stawie. Niewielkie wysięki mogą być nieswoiste i występować u osób bez istotnych objawów. Większy wysięk, zwłaszcza z towarzyszącym stanem zapalnym otaczających tkanek, może odzwierciedlać podrażnienie wywołane uszkodzeniem kości lub chrząstki. Ani sam obrzęk, ani sam płyn w stawie nie pozwalają ustalić przyczyny.

Czym zapadnięcie różni się od wczesnego stadium choroby

Zapadnięcie jest zmianą strukturalną, a nie tylko zmianą sygnału szpiku. W MRI lub na zdjęciach rentgenowskich może być widoczne spłaszczenie, utrata gładkiego, zaokrąglonego obrysu, nieregularność powierzchni stawowej albo schodkowate zagłębienie w obciążanej części głowy kości udowej.

Do cech bardziej zaawansowanej choroby mogą należeć:

Złamanie podchrzęstne: pęknięcie osłabionej kości tuż pod chrząstką stawową
Spłaszczenie lub zapadnięcie: utrata prawidłowego, kulistego kształtu głowy kości udowej
Rozległy obrzęk reaktywny: zmiana związana z obecnością płynu, sięgająca do szyjki kości udowej lub sąsiednich struktur kostnych
Wtórne zmiany zwyrodnieniowe: ubytek chrząstki, zwężenie szpary stawowej, wyrośla kostne i zmiany w panewce stawu biodrowego
Zapalenie błony maziowej i wysięk: stan zapalny i zwiększona ilość płynu w obrębie stawu

W opisie może znaleźć się stwierdzenie, że „nie można wykluczyć” złamania podchrzęstnego. Takie sformułowanie wskazuje na niepewność, a nie na potwierdzenie rozpoznania. Celowane zdjęcia rentgenowskie pozwalają ocenić biodro pod obciążeniem, natomiast tomografia komputerowa może niekiedy dokładniej uwidocznić powierzchnię kości i podejrzewane złamanie. Wybór odpowiedniego badania obrazowego zależy od już dostępnych informacji oraz od tego, czy jego wynik wpłynąłby na dalsze postępowanie.

Dlaczego ocenia się oba biodra

Osteonekroza może obejmować obie głowy kości udowych, nawet jeśli ból występuje tylko po jednej stronie. W jednym biodrze może już dojść do zapadnięcia, podczas gdy w drugim zmiana jest mniejsza lub znajduje się na wcześniejszym etapie. Z tego powodu badania MRI miednicy lub uda często obejmują obrazy porównawcze obu bioder.

Porównanie pomaga również radiologom ustalić, czy subtelna zmiana jest rzeczywiście nieprawidłowa. Jeśli zmiana jest widoczna tylko częściowo lub nie jest uwidoczniona w sposób powtarzalny, można rozważyć wykonanie celowanego MRI drugiego biodra. Ocena obu stron nie oznacza, że osteonekroza z pewnością występuje w obu biodrach.

Częste pytania dotyczące opisu MRI

Czy „możliwa wczesna osteonekroza” oznacza, że biodro się zapadnie?

Nie. Oznacza to, że obrazy wzbudziły podejrzenie, ale mogły nie dostarczyć wystarczających dowodów do postawienia pewnego rozpoznania. Postęp choroby zależy od wielkości i lokalizacji zajętego obszaru, jej przyczyny oraz tego, czy powierzchnia stawowa nadal ma odpowiednie podparcie. Decyzje dotyczące dalszej obserwacji wymagają oceny pełnego zestawu obrazów, objawów i badania klinicznego, a czasami także dodatkowych badań obrazowych.

Czy rozległy obrzęk szpiku oznacza, że kość jest już martwa?

Niekoniecznie. Obrzęk jest zmianą reaktywną, a nie bezpośrednią miarą ilości żywej lub martwej tkanki kostnej. Jego znaczenie zależy od towarzyszącego obrazu. Obrzęk współistniejący ze zmianami serpiginowatymi i deformacją budzi większy niepokój niż obrzęk bez charakterystycznej zmiany.

Czy zapadnięcie może mieć inną przyczynę niż osteonekroza?

Tak. Zaawansowana choroba zwyrodnieniowa, podchrzęstne złamanie przeciążeniowe, przebyty uraz, zakażenie oraz rzadsze choroby prowadzące do destrukcji stawu również mogą powodować deformację głowy kości udowej. Aby zawęzić zakres możliwych rozpoznań, radiolodzy uwzględniają rozmieszczenie zmian w szpiku, obraz stawu, historię choroby oraz wyniki innych badań.

Dlaczego ortopeda może zlecić zdjęcia rentgenowskie po MRI?

MRI jest bardzo czułe w wykrywaniu zmian w szpiku, jednak zdjęcia rentgenowskie wykonywane w pozycji stojącej lub pod obciążeniem pozwalają w praktyczny sposób ocenić ustawienie struktur, zwężenie szpary stawowej i stopień deformacji. Tomografia komputerowa może być stosowana wybiórczo, gdy konieczne jest dokładniejsze określenie kształtu złamania lub zapadnięcia.

Jak stadium choroby może wpływać na rozmowę o leczeniu

Postępowanie nie opiera się wyłącznie na określeniu „osteonekroza”. Lekarze biorą pod uwagę objawy, wielkość i lokalizację zmiany, przyczynę choroby oraz obecność zapadnięcia lub zmian zwyrodnieniowych. Przed zapadnięciem postępowanie może koncentrować się na obserwacji, zmniejszeniu obciążenia stawu, leczeniu współistniejących czynników medycznych lub rozważeniu zabiegów oszczędzających staw. Po znacznym zapadnięciu i rozwoju wtórnych zmian zwyrodnieniowych metody oszczędzające staw mogą być mniej odpowiednie, a pod uwagę może być brana endoprotezoplastyka stawu biodrowego.

Nie istnieje jedno właściwe postępowanie dla każdej osoby. Radiolog określa stadium choroby w badaniach obrazowych, natomiast ortopeda specjalizujący się w leczeniu biodra zestawia te wyniki z nasileniem bólu, sprawnością ruchową, ogólnym stanem zdrowia i celami leczenia.

Kiedy skonsultować się z lekarzem

Opis zawierający wzmiankę o podejrzeniu osteonekrozy, złamaniu podchrzęstnym, deformacji lub zapadnięciu należy omówić z lekarzem, który zlecił badanie. Szybka ocena jest szczególnie ważna w przypadku nasilającego się bólu pachwiny lub biodra, trudności z obciążaniem kończyny albo gwałtownego pogorszenia sprawności ruchowej. Nagła niemożność obciążenia kończyny, gorączka lub gorące i obrzęknięte biodro wymagają pilnej pomocy medycznej.

Ten artykuł ma charakter ogólnoedukacyjny i nie stanowi rozpoznania ani nie zastępuje oceny pełnego badania MRI przez wykwalifikowanego radiologa i lekarza prowadzącego.

Osteonekroza biodra w MRI: wczesne zmiany a zapadnięcie głowy kości udowej